Bitte lasse dieses Feld leer.

Anrede
FrauHerr

Ihr Vorname (Pflichtfeld)
Bitte lasse dieses Feld leer.

Ihr Nachname (Pflichtfeld)

Ihr Geburtsdatum (Pflichtfeld)

Ihre Anschrift (Str. + Hausnummer) (Pflichtfeld)

PLZ (Pflichtfeld)

Ort (Pflichtfeld)

Ihre Telefonnummer / Handy (Pflichtfeld)

Ihre E-Mail-Adresse (Pflichtfeld)

Meine Beschwerde(n): (Pflichtfeld)

Bei mir wurden folgende Erkrankungen diagnostiziert:

Bei ja, welche:

Bitte beantworten Sie ein paar Fragen zu Ihrer derzeitigen Situation:
Ich erlebe momentan häufig Zustände von Angst oder Panik
Ich bin momentan krankgeschrieben oder nicht arbeitsfähig
Ich bin bereits bei folgendem Arzt / Therapeuten in Behandlung:
Arzt / Therapeuten:
Ich leide unter einer Schilddrüsenerkrankung und nehme Medikamente ein. Wenn zutreffend, welche:
Erkrankung:
Ich bin interessiert an einer klinischen Studie teilzunehmen, die untersucht inwieweit sich die zusätzliche Einnahmen von getrocknetem Schilddrüsenextrakt (NDT) zur L-Thyroxin Therapie auf das Befinden auswirkt.

Was erhoffen / wünschen Sie sich durch die Behandlung in meiner Praxis? (Pflichtfeld)

Ihre (kurze) Nachricht an die Praxis: (Pflichtfeld)

Wie sind Sie auf die Praxis aufmerksam geworden? (Pflichtfeld)

Ich habe die Datenschutzerklärung zur Kenntnis genommen und stimme zu, dass meine Angaben zur Kontaktaufnahme und für Rückfragen dauerhaft gespeichert werden. Meine Angaben werden nur zur Beantwortung meiner Anfrage erhoben und verarbeitet.

Hinweis: Sie können Ihre Einwilligung jederzeit für die Zukunft per Mail an anfrage@tanja-siebnich.com widerrufen.